夫を亡くした妻が相談に来られました。数日前からの片足首の腫れ、呼吸苦・咳・深呼吸時の胸痛を訴えて受診した４０代男性患者につき、心筋梗塞の既往があったため、医師は心エコー等の検査をしましたが、心筋梗塞ではないという除外診断をしたのみで、肺炎との診断で入院させ、経過観察をしていました。その日の深夜、患者はあまりの苦しさに暴れだし、苦しいと叫び声をあげますが、「不穏」状態と判断され、鎮静剤を投与されて経過観察とされていました（実際は、重篤な呼吸不全が生じていました）。その朝、心肺停止となり、亡くなりました。あまりに急な経過だったからか、病理解剖がなされた結果、深部静脈血栓症による肺血栓塞栓症で亡くなったことがわかりました。足首の腫れにつき整形外科を受診したところ、循環器科に行くように言われた。なぜ亡くなるまで肺血栓塞栓症をうたがわなかったのか、と病院の診療に納得がいかない様子でした。

医療記録を調査したところ、初診時においても肺血栓塞栓症は鑑別にあげるべき疾患ではないかと思われました。また、心エコーの結果、肺血栓塞栓症に特徴的な所見が認められていたことがわかりました。それにもかかわらず、医師は心筋梗塞の除外診断しかしていませんでした。初診時において、遅くとも心エコー実施時において急性肺血栓塞栓症を疑い、すみやかに確定診断に足りる検査と適切な処置をおこなっていれば、肺血栓塞栓症により死亡することを回避できたのではないかと考え、損害賠償請求をしたところ、病院が過失を認める形で訴訟前に和解をすることができました。